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宝金政办函〔2018〕34号关于进一步规范健康扶贫医疗保障工作的通知

索引号 GK_JT-2018-000182 发布机构 区人民政府
发文时间 2018-05-24 发布日期 2018-05-24
标   题 宝金政办函〔2018〕34号关于进一步规范健康扶贫医疗保障工作的通知
主题词 宝,金,政,办,函,2018,34号,关于,进一步,规范,健康,扶贫,医疗保障,工作,通知

宝金政办函〔2018〕34号

宝鸡市金台区人民政府办公室

关于进一步规范健康扶贫医疗保障工作的通知

各镇、街道办事处,区政府各工作部门:

为深入贯彻党的十九大精神,全面落实中央、省、市脱贫攻坚系列决策部署,进一步提升我区贫困人口医疗保障水平,根据省卫计委、财政厅、人社厅、扶贫办《关于为建档立卡农村贫困人口建立补充医疗保障制度的实施意见》(陕卫财务发〔2017〕140号)和市卫计局、财政局、人社局、扶贫办《关于转发省卫计委等四部门&lt关于为建档立卡农村贫困人口建立补充医疗保障制度的实施意见&gt的通知》(宝卫体改发〔2017〕750号)精神,结合《宝鸡市金台区人民政府办公室关于印发金台区2017年健康扶贫医疗保障工作实施方案的通知》(宝金政办函〔2017〕35号)要求,现就规范2018年全区建档立卡农村贫困人口健康扶贫医疗保障工作有关事项通知如下:

一、医疗保障原则

健康扶贫医疗保障应遵循以下工作原则:

(一)坚持“政府主导、卫计主管、部门协作、社会参与”原则;

(二)坚持新型农村合作医疗、大病医疗保险、大病医疗补充保险、民政医疗救助、补充医疗保障制度有效衔接的原则;

(三)坚持建档立卡户住院分级转诊原则。

(四)坚持市域内住院保障“一站式”结算原则。

二、医疗保障目标

按照省市脱贫攻坚工作部署,坚持“遵循现实、逐级转诊、政策连续、科学衔接,注重政策叠加效应”原则,在保持我区原有健康扶贫新农合基本医疗报销、城乡大病医疗保险、大病医疗补充保险、民政医疗救助“四重保障”的基础上,建立建档立卡贫困人口补充医疗保障制度,实现健康扶贫“五重保障”,确保每个贫困人口住院合规报销比例达到85%以上。(贫困户住院须严格遵守逐级转诊制度,对未遵循转诊制度及违反相关规定住院的贫困户,住院合规费用降低比例保障报销或不予保障报销)

三、工作内容

(一)保障范围

区扶贫办数据清洗后确定的2016年全区建档立卡农村贫困人口(含2016年度脱贫退出的贫困人口),全部纳入补充医疗保障范围。(2014、2015年度脱贫退出户享受当年相关政策,2016年以来的稳定脱贫户不属于医疗保障对象)

(二)保障期限

从2018年6月1日起执行,到2020年12月31日截止。

(三)筹资标准和资金来源

健康扶贫医疗保障基金的筹资标准为每人每年70元。资金来源由省、市、区财政按3:3:4比例分级负担,实行区级统筹管理。区财政局建立健康医疗保障基金专户,将各级配套资金及时足额划入,实行封闭运行。若筹集的补充医疗保障基金年度内出现不足,不能实现贫困户住院医疗保障报销,则不足部分资金由区财政予以全额补充。

四、医疗保障工作管理

(一)报销办法。符合分级诊疗原则贫困人口出院结算时,实行“一站式”结算,具体办法是:住院合规费用×85%-(新农合基本医疗报销费用+城乡大病医疗保险+大病医疗补充保险+民政医疗救助)=农村贫困人口补充医疗保障报销费用。

1、有以下情况的不予保障报销。

(1)国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用;

(2)工伤、交通事故等,应由责任方承担医疗费用的;

(3)参与黄、赌、毒、盗、打架斗殴等违法犯罪行为;

(4)参加邪教等非法组织和重大群体性上访事件

(5)不遵守法律法规和村规民约的;

(6)医疗美容、各种保健性治疗项目;

(7)不能按照规定,提供相关救助资料。

2、有下列情形和行为的,医疗补充保障费用按80%救助。

(1)未遵循分级诊疗制度住院所产生的住院费用;

(2)有违反社会公德、职业道德、家庭美德等社会主义新风尚,个人品德不良的;

(3)不注重子女教育,对未成年子女监护主体责任落实不力的;

(4)家庭不和睦、不孝敬老人、发生家庭暴力事件的;

(5)不自强自立,不积极创业致富、勤俭持家,等、靠、要思想严重的。

以上五类贫困户其医疗保障基金(报销费用)按照80%标准结算。即住院合规费用×80%-(新农合基本医疗报销费用+城乡大病医疗保险+大病医疗补充保险+民政医疗救助)=农村贫困人口补充医疗保障报销费用。

(二)结算方式。在我区原有新农合信息系统的基础上,2018年5月底前完成新农合基本医疗报销、城乡大病医疗保险、大病医疗补充保险、民政医疗救助、补充医疗保障“五重保障”“一单式”结算系统升级改造,2018年6月1日正式投入运行(即2018年6月1日后市域内住院的贫困人口按本办法进行结算)。

(三)报销程序

(1)符合健康扶贫医疗保障制度的对象在市域内新农合协议医疗机构住院,出院时实行直通车即时结算;

(2)市域外住院患者,出院后一月内可携带住院结算票据原件(结算发票、费用清单、病案资料),在户籍所在地卫生院、社区卫生服务中心结算窗口办理健康扶贫医疗保障报销;

(3)各协议医疗机构每月将建档立卡人员住院报销结算表、合作医疗一站式报销明细表核查后,交区新农合经办中心进行全区汇总,上报区卫计局审核,区卫计局按月向区财政局申请资金,向医疗机构拨付补充医疗保障资金,实现农村建档立卡户医疗保障“一站式”报销服务。

五、工作要求

(一)加强组织领导。为加强对健康扶贫医疗保障工作的组织领导,区政府成立由分管副区长任组长,卫计、财政、人社、民政、扶贫等部门负责同志为成员的金台区农村贫困人口健康扶贫医疗保障制度实施工作领导小组,领导小组办公室设在区卫计局,区卫计局分管领导兼任办公室主任,具体负责全区农村贫困人口医疗保障制度的协调落实工作。

(二)加强部门协作。各有关部门要认真履职,加强沟通协调,密切配合,形成合力,确保医疗保障工作有效落实。区扶贫办负责提供2018年2月底前数据清洗及动态调整后确定的全区建档立卡贫困人口数据(含2016年度脱贫退出贫困人口);区财政局按照省市区补充医疗保障基金3:3:4负担比例,积极协调省市财政部门,足额配套我区建档立卡贫困人口医疗保障资金,设立专户,封闭运行;区卫计局、民政局、人保财险宝鸡分公司、人寿保险宝鸡分公司分别负责在2018年5月底前完成新农合基本医疗报销、城乡大病医疗保险、大病医疗补充保险、民政医疗救助、贫困人口补充医疗保障“五重保障”“一单式”结算系统升级改造,确保2018年6月起正式投用;区域内各协议医疗机构设立贫困户医疗保障“一站式”报销窗口,配足人员,实现建档立卡户医疗保障“一站式”报销服务全覆盖。

(三)加强宣传引导。各镇街、各有关部门要充分利用广播、电视、报纸、网络等渠道,加大宣传力度,向贫困群众宣传医疗保障相关政策,做好补充医疗保障制度代替原有的住院兜底政策的解释工作,营造良好社会氛围。

(四)严肃工作纪律。各镇街、各有关部门要严格按照政策要求,全面落实此项惠民政策。对在工作中玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留贫困人口补充医疗保障资金的,严肃追究相关单位及人员责任,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。

宝鸡市金台区人民政府办公室

2018年5月24日