2023年第3号审计结果公告

关于医疗保险基金和“三医联动”改革专项审计调查结果公告

（2023年9月25日）

根据《中华人民共和国审计法》第二十三条规定及宝鸡市审计局《关于印发宝鸡市医疗保险基金和“三医联动”改革专项审计调查工作方案的通知》（宝审发〔2022〕46号）要求，宝鸡市金台区审计局对金台区医疗保险基金使用、基金运行管理和“三医联动”改革推进情况进行了审计。现将审计结果公告如下：

一、基本情况

（一）基本医疗保险基金收支情况

1.职工医疗保险基金收支情况

（1）2021年度城镇职工基本医疗保险基金收入11278.74万元。2021年度城镇职工基本医疗保险基金支出17244.38万元。

（2）2022年1-9月城镇职工基本医疗保险基金收入1833.33万元。2022年1-9月城镇职工基本医疗保险基金支出10064.70万元。

2.城乡居民基本医疗保险收支情况

（1）2021年城乡居民基本医疗保险收入11.84万元。2021年城乡居民基本医疗保险支出6614.89万元。

（2）2022年1月-9月城乡居民基本医疗保险收入118.91万元。2022年1月-9月城乡居民基本医疗保险支出3490.47万元。

（二）基本医疗保险参保情况

2021年，金台区城乡基本医疗保险共计参保264606人（城镇职工40931人，城乡居民223675人）。

截至2022年9月，金台区城乡基本医疗保险共计参保253431人（城镇职工43738人，城乡居民209693人）。

二、审计发现的主要问题

（一）基本医疗保险基金使用方面。

1.待遇审核支付方面。

（1）由于省、市目录更新不及时等原因，2021年违规支付7家医疗机构，2家诊所及卫生服务站应剔除医保目录的重点监控辅助药3种，涉及金额107258.38元。

（2）2021年违规支付2家定点医疗机构限门诊用药2种，涉及金额1420.19元。

（3）2021年违规支付8家定点医疗机构限二级以上医院用药8种，涉及金额10008.98元。

2.医疗费用结算方面。

（1）重复收费2891元。

（2）超标准收费108396元。

（3）无依据收费576025元。

三、审计建议

1.强化医保基金监管，维护基金安全运行。

2.落实分级诊疗制度，有效减少基金外流。

3.深化医保基金支付方式改革，提高医保基金使用绩效。

四、审计查出问题整改情况

1.区医保中心按照《宝鸡市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》追回违规报销费用4.3万元；

2.由于被审计单位提出新的收费依据标准。后经区医保部门、审计局与市审计局协调沟通，对涉及问题销号处理。

3.区卫健局对科室负责人进行警示谈话，对具体工作负责人予以辞退，对相关卫生院、社区卫生服务中心专干给予通报批评教育。